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生理学について [歯科の周辺]

生理学について

 歯学部でも生理学という基礎系の科目を履修します。

 内容は,高校の生物を少し詳しくした程度です。高校の生物学を詳しくした科目としては,生理学の他に,解剖学,生化学,そして薬理学の一部があります。

 解剖学というと,すぐに人体解剖を考えますが,そのような肉眼解剖学だけでなく,顕微鏡レベルの解剖学もあります。これを組織学といいます。通常,解剖学講座には2講座あって,いわゆる肉眼解剖学を担当する講座と,顕微鏡レベルの解剖学である組織学を担当する講座があります。

 歯学部では歯の形態学と解剖学がありますが,それらもこの2つの解剖学講座の授業科目となります。

 さて,生理学ですが,これは医学部にも生理学講座があるように,歴史的には形態学に対応した研究分野となります。

 生体の働きや機能を研究する分野がすべて含まれるのでしょうが,機能に関する研究が主になっているようです。歯学部を別にすれば,一般に生理学というときは,神経系を中心とした,動物の体内調節機構を研究する分野を示すことが多いようです。

 生理学の研究対象となる神経系は,外界からの刺激に対して整合性を持った応答を生じさせます。また,内分泌系と共同して,組織や器官の間の連絡を行います。

 個体を統一的に維持する機能は,生理学と内分泌学だけでなく,免疫学の研究対象でもあります。

 歯学部では,内分泌学は生理学で,免疫学は細菌学の中で講義を受けました。



口臭恐怖症の治療 [歯科の周辺]

口臭恐怖症治療

 実際には問題となるような口臭を発していないのに,自分には周囲を不愉快にする口臭がある,と思い込んでいる方がいます。

 口臭を主訴として来院された患者さんが,口臭を感じることができないにもかかわらず,口臭の歯科的な除去(除臭)を求め続けてきたときに問題が起こります。

 歯科医院における歯石の除去と歯面の清掃を行い,舌面の清掃を含めたブラッシングを指導したとしても,このような患者さんを納得させることはできないでしょう。

 このような患者さんを,いきなり口臭恐怖症と診断することは,できれば避けた方がよい,としておきます。が,歯科での治療ではほとんど効果がないでしょうから,医科への受診を勧めた方がいいと思います。

 だいぶあやふやな態度なのですが,言い訳を述べますと,

 まず,口臭がゼロであるは,ある一定の年齢を超えるとあり得ない,ということがあります。口臭をゼロにすることはできない,と捉えてもらっても結構です。

 ただ,周囲のヒトを不快にするような刺激臭は排除されなければなりませんし,そのような口臭の除去は可能だと思います。

 あなたには口臭はありませんよ,と言えない場合がほとんどだ,ということです。つまり,問題となる口臭はないとしても,口臭はゼロではないわけですから,口臭をゼロにしたいと考えている患者さんの希望を叶えていないことになります。

 少し戻して,口臭恐怖症の患者さんで問題となるのは,歯の磨きすぎが認められる場合です。ときには,舌面に傷がつくほど磨いている方もいます。そのような場合が問題となるわけです。

 歯や歯肉,舌面の磨き過ぎは,傷がつくことになり,そこに化膿性の炎症が起これば,そのような方がもっとも怖れている腐敗臭の原因となります。

 歯科では,投与することはないのですが,明らかな口臭恐怖症の方には,抗うつ薬が投与されることが多いようです。

 ドーパミン,ノルアドレナリン,セロトニンなどのアミン類が,神経細胞間(シナプス間隙)の刺激を伝達する代表的なものです。脳内アミン類の活性が低下するとうつ状態となる,という考え方があります。抗うつ薬の効果は,脳内アミン類の活性を高めることにあります。

 抗うつ薬は,シナプスの刺激伝達に対する作用にから,4種類に分けることができます。

①モノアミン酸化酵素の阻害剤

 脳内アミン類に作用する代謝酵素の働きを抑えることで,脳内アミン類の減少を遅らせ,その結果として脳内アミン類の量を上げる薬剤です。

②再取り込みの阻害剤

 シナプス間隙に放出されたアミン類が,もとの神経細胞に再取り込みされるのを阻害することで,シナプス間隙のアミン量を高いレベルに維持する薬剤です。セロトニンを高めるものと,ノルアドレナリンを高めるものがあります。

③シナプス前受容体の阻害剤

 シナプス間隙のアミン量を調節している自己受容体機能を阻害して,脳内アミン類の持続的放出を起こさせ,シナプス間隙のアミン量を高める薬剤です。

④シナプス後受容体の賦活剤

 シナプス後受容体を刺激して,シナプス後神経細胞の機能を高める薬剤です。

 最後に,口臭を訴える患者さんのなかには,口臭恐怖症のような強迫性障害だけでなく,身体醜形障害(ときに妄想を伴うこともありとされています),パニック障害,身体表現性障害,社会恐怖を思わせる症状が認める患者さんもいることが考えられます。口臭に対する処置の第一歩は歯科ですが,歯科だけでは解決できない患者さんもいることを付け加えておきます。

 余談ですが,口臭恐怖症かな,と私が感じた患者さんの数は,大学病院勤務時代に1人,開業後に1人です。それほどの数ではないと考えられます。しかし,歯科治療の範囲を超えた患者さんを抱え込んだり,そのような患者さんを集めることは,歯科医にとっても治療をされてしまう患者さんにとっても,不幸なことにつながると考えています。



ガレノスの分類 [歯科の周辺]

 体液成分の多寡によって,胆汁質,黒胆汁質,多血質,粘液質というように,ガレノスは分類しましたが,これは性格ではなくて気質の分類です。

 ガレノスの分類のように,性格や気質から個々の人を他の人から区別することができます。

 性格と気質は,その心理的特徴が行動的あるいは反応的なものとして観察されて記述されるので,これら2つを区別することは難しく感じます。

 しかし,次のように考えて,性格と気質を区別することもできると思います。

 気質とは,先天的に決定された心理的特徴で,内部的,感情的な面に基礎を持っているもの,と考えます。

 性格とは,後天的に形成された心理的特徴であり,外部に現れた行動や反応に重きをおいた意志的側面を強調したもの,と考えます。

 簡単には,性格よりも気質を基底的である,と考えても差し支えないと思います。



全身由来の口臭 [歯科の周辺]

 口臭には生理的口臭や病的口臭だけでなく,全身由来の口臭もあります。

 全身由来の口臭とは,明らかに口臭があるのですが,歯周疾患や舌苔などの口腔由来の原因が認められない場合をいいます。

 全身由来の口臭の原因としては,耳鼻咽喉系の疾患,呼吸器系の疾患,消化器系の疾患,腎疾患,肝疾患などがあると考えられています。

 歯科治療をする前の問診によって,内科的な病気に関する既往歴は把握できるので,全身由来の口臭と考えられる場合には,それらの疾患を原因と考えることができます。そのようなときには,関連する診療科へ治療を依頼することになります。

 しかし,内科的な疾患の既往を聞き出せないこともあるかもしれません。もし,アセトン臭があれば糖尿病を,アンモニア臭があれば腎疾患を疑います。そして,医科の受診を勧めることになります。

 以上より,全身由来の口臭を,口臭だからといって歯科医が治療することは不可能なこともあることが分かります。医科で治療する範囲に口臭の原因があることを,歯科医は忘れてはいけないと思います。



病的口臭 [歯科の周辺]

 病的口臭は,口腔内の原疾患,器質的変化,機能低下などによる口臭と定義されています。その原因となる疾患のほとんどが歯周病であるため,病的口臭は歯周病口臭とも呼ぶことができるでしょう。

 さて,病的口臭は,歯周ポケットなどの歯周組織の健康状態の影響を受けますが,口臭のおもな発生源は,生理的口臭と同様,舌苔です。

 歯周病原性細菌は,口臭の原因物質とされている硫化水素やメチルメルカプタンなどの揮発性硫化物(VSCと呼ばれるもの)の高い産生能を有しています。そのため,歯周病を伴う口臭患者の舌苔は歯周病原性細菌の影響を受けて,より口臭を産生しやすい細菌叢に変化していると考えられます。

 また,歯周ポケットも口臭の有力な発生源と考えられます。

 しかし,予想に反して,歯周ポケットがあるからといって,それが必ずしも口臭の強度に関連しない場合が少なくないようです。さらに,歯周ポケットの部位によっては,口臭に影響を及ぼす場合と及ぼさない場合もあります。

 つまり,上顎の歯周ポケットは呼気中のVSC濃度に関連しますが,下顎の歯周ポケットとVSC濃度との関連は低いようです。この理由は,唾液による自浄作用の違いが原因と考えられます。

 病的口臭の患者では,口臭の訴え以外に,歯肉の異常,歯の痛み,口腔乾燥感もあります。

 唾液分泌能の低下による口腔乾燥によって,病的口臭が発生する場合もあります。これは,唾液の分泌量が低下すると,唾液による自浄作用が低下するためで,口腔内細菌が増加して,口臭発生の原因となるという因果関係が考えられます。

 病的口臭の患者さんに対する処置は,う蝕の処置,歯周病の処置,もしあるならば口腔乾燥症の治療となります。



口臭の原因物質と舌苔 [歯科の周辺]

 口臭の原因となる物質は,硫化水素やメチルメルカプタンなどの揮発性硫化物(volatile sulfur compounds)で,VSCと略称されることがあります。

 吐く息(呼気中)にはさまざまな物質が含まれていますが,このVSC以外の物質は,基本的に低濃度であるため,嗅覚の閥値以上で検出されることはありません。

 つまり,口臭があるかどうかを判定するには,ガスクロマトグラフィーを利用した呼気中VSCの成分分析を行うのが一番でしょう。

 さて,生理的口臭の発生源は,舌苔である場合がほとんどです。そこで,舌苔の状態を定量的に評価することが重要となるのですが,舌苔を客観的に正確に評価する方法は,おそらくないと思います。

 そのかわりに,視診で舌苔の状態を評価しています。

 視診では,舌乳頭の角化の違いに注目しています。しかし,主観の影響が大きいので,この方法では量的な評価には程遠いでしょう。

 スプーンを使って舌苔を採取して,量的に評価する方法も考えられますが,これも採取する者によって採取量が左右されやすいので,定量性があるとはいえないと思います。



生理的口臭 [歯科の周辺]

  生理口臭とは,器質的変化や原因となる疾患がないにもかかわらず口臭があるものである。ただし,ニンニクを食べたなどの一過性の口臭は除かれる。

 口臭の発生源は,舌背に付着する細菌,細胞,食片残渣などからなる舌苔である。

 一見すると口腔内の健康状態に問題がないのに,容認できないような口臭を有している患者に遭遇することがある。そのような口臭が,舌苔が原因となる生理的口臭である。

 口臭治療を行う際に,舌苔のコントロールは非常に重要となる。しかし,歯面のプラークコントロールのように,舌苔を機械的に除去することは容易ではない。

 舌苔を構成している細菌叢は多種多様であり,その時々の口腔内細菌の状態を反映している。

 舌苔のコントロールは,舌苔の物理的な除去だけではなく,口腔内細菌全体のコントロールに主眼をおく必要がある。すなわち,口臭の発生原因になる歯周病原性細菌が減少した口腔内環境へ改善していくことが重要となる。

 また,舌苔は全身の健康状態にも大きく影響を受ける。そのため,口腔内の健康状態だけでなく,全身の健康に対する注意も併せて必要となる。



結節性紅斑 [歯科の周辺]

 歯学部でも,皮膚科の授業があります。いくつかの項目を覚えておくと,単位が取れました。そのひとつが結節性紅斑です。

 思春期~30歳代の女性に多く,季節的には春と秋に発症し,圧痛,ときに自発痛があり,つまり自覚症状があります。

 エンドウ豆大~鶏卵大の紅斑が,下腿の伸側に対称性で散在性に生じるものです。紅斑の境界は明瞭で,皮面から多少隆起し,皮下におよぶ結節を触れる,とありましたが触れたことがないので分かりません。

 軟化や潰瘍化はせずに,鮮紅色→暗紅色→青紅色→黄色と変わるそうです。

 上に述べたような事項が,将来歯医者となってから役に立つのですが,試験に出るのは病理組織像についてでした。

 初期には,皮下組織に好中球やリンパ球が浸潤し,小血管,とくに静脈内壁の増殖,血管壁への炎症性細胞が浸潤します。そして,古くなると,リンパ球の浸潤が増加し,ときに異物巨細胞が見られます。

 病因は,溶連菌,結核菌,糸状菌の感染で,薬疹のⅠ型として,あるいはサルコイドーシスでも見られることがあるそうです。

 鑑別診断すべきものは,バザン硬結性紅斑,結節性動脈周囲炎,ウェーバー・クリスチャン病,リウマチ性皮下結節とありましたが,これまで覚えることができたかどうか。



首の骨は7個 [歯科の周辺]

 首の長いキリンも首の骨は7個です,という話ではありません。

 ひとたびホ乳類となったものは,ホ乳類以外の動物になることはできないらしい,という話です。

 まず,DNAの無目的な突然変異あるいは自然選択によって進化が起こるならば,ホ乳類を逸脱したホ乳類がいてもよさそうですが。

 ホ乳類の首の骨は原則として7個です。まれに,6個や8個の場合もあるそうですが,7個から大きく逸脱することはないそうです。

 首の長いキリンも,首の短い(ほとんどないように見える)クジラも,ともに首の骨の数は7個です。

 首を長くするためには,首の骨の数を増やすことはできないので,個々の骨を長くするしかないことになります。

 では,はじめに戻って,なぜDNAの突然変異と自然選択は首の骨の数を増やすという方法をとらないのでしょうか。

 ハ虫類では,首の骨の数はさまざまです。中生代のエラスモザウルスという首長竜では首の骨の数は30以上ですし,同じ中生代のタニストロフェウスという首の長い水生動物ではその1/3以下です。

 ハ虫類では首の骨の数を変化させることが可能なのに,ホ乳類ではなぜ不可能なのでしょうか。

 これの答えは,ホ乳類では,DNAに何が起ころうと,首の骨の数の変更を許さないシステムがのっているのだ,と考えるしかなさそうです。というか,わたしはそういう考え方が好きなのですが。

 それとも,ホ乳類では,DNAとは独立してDNAをコントロールするシステムがあるのでしょうか。こちらの方が,優勢のような気もしますが。

 結論無しで,終わります。すみません。 



奇異呼吸 [歯科の周辺]

 正常の呼吸運動とは逆に,吸気で胸郭(肺)がしぼみ,呼気のときに胸郭が膨らむものを,奇異呼吸といいます。

 奇異呼吸は,歯科麻酔学の講義で取り上げられたものですが,外奇異呼吸と内奇異呼吸に分けて考えると,その現象が理解しやすいと思います。

 外奇異呼吸とは,気道が閉塞された(つまり両側の肺へ呼気が入らない状態)ときに生じるものです。

 気道閉塞の状態では,吸気のときに胸腔内は陰圧となるので,胸郭はしぼみ,腹部が膨らみます。また,呼気のときには,胸郭は膨らみ,腹部がしぼみます。

 内奇異呼吸は,片側の胸郭が開かれたときにみられます。

 この状態では,吸気のときには,開胸された側の肺胞内の空気は,外気とともに開胸されていない側の肺胞内に吸い込まれますから,開胸側の肺はさらにしぼみます。また,呼気のときには,開胸されていない側の呼気の一部が,開胸側の肺胞内に戻ってくるので,膨らむことになります。



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